Aspectos Generales de la LEY 100 DE 1993
La seguridad Social Integral es el conjunto de Instituciones normas y procedimientos de que dispone la persona y la comunidad para gozar de una mejor calidad de vida.
Se logra mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica de los habitantes del territorio nacional.
La finalidad es lograr el Bienestar Individual y la Integración de la comunidad.
UNIVERSALIDAD:
Es la garantía de la protección para todas las personas, en todos los servicios de salud, sin discriminación, en todas las etapas de la vida.
EFICIENCIA:
Es la mejor utilización social y económica de los recursos técnicos, administrativos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada oportuna y eficiente.
SOLIDARIDAD:
Es la practica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio de ayuda del mas fuerte hacia al mas débil.
LIBERTAD DE ELECCIÓN;
Las personas afiliadas al sistema podrán elegir dentro de las Entidades Promotoras de Salud, los Fondos de Pensiones, las Administradoras de Riesgos Profesionales, a cual afiliarse, para que le presten los servicios.
OBLIGATORIEDAD:
tanto los empleados como los trabajadores independientes deben estar afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, Pensión y ARP.
La seguridad Social Integral es el conjunto de Instituciones normas y procedimientos de que dispone la persona y la comunidad para gozar de una mejor calidad de vida.
Se logra mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica de los habitantes del territorio nacional.
La finalidad es lograr el Bienestar Individual y la Integración de la comunidad.
UNIVERSALIDAD:
Es la garantía de la protección para todas las personas, en todos los servicios de salud, sin discriminación, en todas las etapas de la vida.
EFICIENCIA:
Es la mejor utilización social y económica de los recursos técnicos, administrativos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada oportuna y eficiente.
SOLIDARIDAD:
Es la practica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio de ayuda del mas fuerte hacia al mas débil.
LIBERTAD DE ELECCIÓN;
Las personas afiliadas al sistema podrán elegir dentro de las Entidades Promotoras de Salud, los Fondos de Pensiones, las Administradoras de Riesgos Profesionales, a cual afiliarse, para que le presten los servicios.
OBLIGATORIEDAD:
tanto los empleados como los trabajadores independientes deben estar afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, Pensión y ARP.
FUNDAMENTOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
EQUIDAD:
La misma calidad para todos los habitantes.
PROTECCIÓN INTEGRAL:
En todas las etapas, como; Educación, información y fomento del sistema así como la prevención y diagnostico, tratamiento y rehabilitación.
LIBRE ESCOGENCIA:
El usuario quien tendrá la potestad de elegir de las Entidades Promotoras de Salud, los Fondos de Pensiones, las Administradoras de Riesgos Profesionales, a cual afiliarse, para que le presten los servicios.
AUTONOMÍA DE LAS INSTITUCIONES:
Las empresas tendrán personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente.
COPARTICIPACIÓN SOCIAL:
El sistema estimara la participación de los usuarios en la organización y control de las instituciones del sistema.
CALIDAD:
Atención oportuna, humanizada, integral, continúa y suficiente.
¿Quienes PUEDEN ACCEDER AL SISTEMA?
Todos los habitantes del territorio nacional, sin ningún tipo de discriminación.
TIPOS DE AFILIACIÓN AL SISTEMA
Régimen Contributivo
Deberán estar afiliados obligatoriamente todas las personas vinculadas laboralmente con empleadores del sector privado o del publico, en capacidad de cotizar al sistema.
Régimen Subsidiado
se prevee la afiliación de quienes no están en la capacidad de pagar todo o parte de la cotización.
Ellos tendrán tarifas subsidiadas y el sistema garantizara el acceso a los beneficios.
COBERTURA PARA LA FAMILIA
SOLTEROS
•HIJOS MENORES DE 18 AÑOS
•HIJOS ENTRE 18 AÑOS Y 25 AÑOS DEDICADOS ÚNICAMENTE AL ESTUDIO.
•HIJOS DISCAPACITADOS.
O
PADRES QUE DEPENDAN ECONOMICAMENTE. NO PENSIONADOS, NO COTIZANTES.
CASADOS O EN CONVIVENCIA
•HIJOS MENORES DE 18 AÑOS
HIJOS ENTRE 18 AÑOS Y 25 AÑOS DEDICADOS ÚNICAMENTE AL ESTUDIO.
•HIJOS DISCAPACITADOS.
En el caso de que las dos cabezas de familia sean aportantes al sistema uno de ellos podrá afiliar a los padres no pensionados y no cotizantes siempre que cumplan con los requisitos de ley.
SALARIO MÍNIMO LEGAL $ 566.700
AUXILIO TRANSPORTE $67.800
MONTOS DE COTIZACIÓN
SALUD
Valor de la Cotización
¿Cuál es el monto de la cotización?
La cotización al régimen contributivo de salud es del 12.5% del ingreso base de cotización. Este monto aplica desde el aporte que se realizó en febrero de 2007 y en adelante, de conformidad con lo establecido en el artículo 10 de la Ley 1122 de 2007 y la Circular Externa 101 de 2007.
Si es trabajador dependiente
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El trabajador aporta el 4%
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El empleador aporta el 8.5%
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Si es trabajador Independiente
Debe cotizar el 12.5% de su ingreso base de cotización (IBC), es decir la totalidad de la cotización, deberá pagarla el trabajador independiente.
Si es pensionado
Debe cotizar el 12% (Artículo 1 de la Ley 1250 de 2008) de sus ingresos pensionales y la totalidad la debe pagar el pensionado. La entidad de previsión social o la entidad administradora de la respectiva pensión, deberá descontarla de la mesada pensional y pagarla a la respectiva Entidad Promotora de Salud, a la cual se encuentre afiliado el pensionado.
Trabajadores con Salario integral
Para los trabajadores cuya remuneración se pacte bajo la modalidad de salario integral, el ingreso base de cotización se calculará sobre el 70% de dicho salario.
PENSIÓN
16 %
SOBRE EL SALARIO MLV
CUBRIMIENTO DE PENSIÓN
EMPLEADO
VEJEZ; LUEGO DE COTIZAR 1150 SEMANAS Y LLEGAR A LOS 62 DE EDAD HOMBRE Y 57 DE EDAD MUJER
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Es el plan para todos los habitantes del territorio nacional del Régimen Contributivo, el cual permitirá la protección integral de las familias, de la maternidad y enfermedad en general, en las fases de promoción, prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías.
No habrá preexistencias para la prestación integral de servicio. Sin embargo, el acceso para algunos procedimientos podrá limitarse a las semanas cotizadas
-Para tratamientos de enfermedades que requieran manejo quirúrgico mínimo 52 semanas grupo 8 al 16.
- para tratamiento de enfermedades catastróficas mínimo 100 semanas.
EXCLUSIONES
-Cirugías estéticas o con fines de embellecimiento.
-Tratamientos nutricionales o con fines estéticos.
-Tratamientos para la infertilidad.
-Tratamientos no reconocidos por las asociaciones medicas – de carácter experimental.
-tratamientos o curas de reposo de sueño.
-medias elásticas o de soporte, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto.
-Medicamentos que no se encuentren el manual de MT.
--tratamiento con droga experimental.
-Transplante de órganos. (renal, medula ósea, corazón, cornea).
-Tratamiento con Psicoterapia individual.
-Psicoanálisis ó Psicoterapia prolongada. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia y prótesis en la atención odontológica. Tratamiento de várices con fines estéticos.
Actividades, procedimientos e intervenciones de
tipo curativo para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosas, traumáticas o de
cualquier índole en su fase Terminal o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.
Actividades, procedimientos e intervenciones no autorizados expresamente en el POS.
Copagos
Se conoce como Copago el aporte en dinero que deben realizar exclusivamente los beneficiarios, sobre los procedimientos e intervenciones sujetas por la Ley a estos cobros. Los copagos podrán aplicarse a todos los servicios contenidos en el POS, con exepción de:
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Actividades de detección temprana y protección específica.
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Programas de control en atención materno infantil
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Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
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Enfermedades catastróficas o de alto costo.
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La atención inicial de urgencias.
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Servicios sometidos al pago de cuotas moderadoras.
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El monto de los Copagos se determina de acuerdo al ingreso base de cotización del cotizante y con los límites establecidos legalmente para este fin.
Los porcentajes registrados se aplican sobre el valor total del procedimiento o intervenciones sujetas al cobro de Copagos que requiera el beneficiario, de la siguiente forma:
Ingreso Base de Cotización
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< 2 SMLMV
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Entre 2 y 5 SMLMV
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>5
SMLMV
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Porcentaje del Valor del Servicio
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11.50%
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17.30%
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23.00%
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Tope máximo por servicio (Manejo de una patología especifica en el mismo año)
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$ 162.643
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$ 651.705
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$ 1.303.410
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Tope máximo por año (Valor máximo por año en diferentes patologías)
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$ 325.853
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$ 1.303.410
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$2.606.820
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Nota: Estos valores corresponden al año 2012.
Cuota Moderadora
La cuota moderadora es un aporte en dinero que efectúa el afiliado, al utilizar los servicios ofrecidos por el Plan Obligatorio de Salud, a fin de moderar el uso de los mismos.
¿Cuándo se debe pagar cuota moderadora?
Hay lugar al cobro de cuotas moderadoras tanto para el afiliado como para sus beneficiarios, en las siguientes actividades y procedimientos:
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Consulta médica familiar.
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Consulta médica especializada.
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Consulta paramédica (psicología, optometría, nutrición, terapia física, del lenguaje, respiratoria y ocupacional).
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Consulta y procedimientos odontológicos.
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Exámenes de diagnóstico ambulatorios (clínicos, patológicos, radiológicos, tanto simples como especializados).
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Suministro de lentes.
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Suministro de medicamentos.
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No se aplicará el cobro de cuotas moderadoras para el acceso a los servicios de atención de urgencias, hospitalizaciones, procedimientos y consultas, durante la estancia hospitalaria.
¿Cuál es el valor de la cuota moderadora?
El valor de la cuota moderadora está directamente relacionado con el Ingreso Base de Cotización, reportado por el afiliado cotizante en la autoliquidación de aportes. Este valor se expresa en salarios mínimos legales mensuales vigentes.
Los afiliados se clasifican en tres categorías: A, B y C; de acuerdo con la categoría se cobra el valor de la cuota moderadora.
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Categoría A: Afiliados con ingresos mayores a cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes.
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Categoría B: Afiliados con ingresos entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes.
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Categoría C: Afiliados con ingresos menores a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes.
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AÑO 2012
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CATEGORÍA
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VALOR CUOTA MODERADORA
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A
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$23.000
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B
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$8.700
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C
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$2.200
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Cuando los dos cónyuges cotizan en la misma EPS, dentro del mismo número de contrato, el valor de la cuota moderadora corresponderá a aquel cotizane que perciba el menor IBC (Ingreso Base de Cotización).
Valores UPC Adicional
¿Qué es la UPC adicional?
Es el valor que el cotizante debe pagar por concepto de Unidad de Pago por Capitación (UPC), por cada uno de los beneficiarios adicionales que tenga inscritos en la afiliación al Plan Obligatorio de Salud. Los valores de UPC Adicional vigentes son:
Año 2012
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Grupo
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Rango de edad
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Zona normal
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Zona especial (1)
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Grandes ciudades (2)
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1
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Menores de 1 año
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$ 152.400
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$ 167.500
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$ 161.500
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2
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De 1 a 4 años
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$ 50.200
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$ 55.000
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$ 53.100
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3
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De 5 a 14 años
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$ 18.700
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$ 20.400
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$ 19.800
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4
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De 15 a 18 años Hombres
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$ 50.100
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$ 55.000
|
$ 53.000
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5
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De 15 a 18 años Mujeres
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$ 53.200
|
$ 58.400
|
$ 56.300
|
6
|
De 19 a 44 años Hombres
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$ 87.800
|
$ 96.400
|
$ 93.000
|
7
|
De 19 a 44 años Mujeres
|
$109.200
|
$ 120.000
|
$ 115.700
|
8
|
De 45 a 49 años
|
$ 99.100
|
$ 108.800
|
$ 104.900
|
9
|
De 50 a 54 años
|
$ 125.900
|
$ 138.300
|
$ 133.300
|
10
|
De 55 a 59 años
|
$ 153.500
|
$ 168.700
|
$ 162.600
|
11
|
De 60 a 64 años
|
$ 107.300
|
$ 117.900
|
$ 113.700
|
12
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De 65 a 69 años
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$ 133.100
|
$ 146.200
|
$ 141.000
|
13
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De 70 a 74 años
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$ 159.300
|
$ 175.100
|
$ 168.800
|
14
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De 75 años y mayores
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$199.700
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$ 219.500
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$ 211.600
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(1) Zona especial: Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrés y Providencia, Sucre, Vaupés, Vichada y región de Urabá. Excepto las ciudades de Arauca, Florencia, Riohacha, Sincelejo, Villavicencio y Yopal.
(2) Grandes ciudades: Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla y los municipios conurbanos con éstas: Soacha, Bello, Itagüí Envigado, Sabaneta y Soledad
Cuándo inicia la prestación de servicios por nuestra eps?
·TRABAJADORES DEPENDIENTES: Durante las primeras cuatro semanas a partir de la fecha de afiliación a la EPS, tienen derecho a la atención de Urgencias, actividades de Promoción y Prevención y atención integral a la materna y al recién nacido. Pasado el primer mes, se cubren todos los servicios de salud contemplados por el POSC, que no requieran semanas mínimas de cotización (Decreto 1406 de 1999, Artículo 41).
·TRABAJADORES INDEPENDIENTES: Se les cubren todos los servicios de salud que no requieran semanas mínimas de cotización desde el día del primer pago (Decreto 806 de 1998, artículo 74)
·SI USTED VIENE DE OTRA EPS: En caso de traslado, nuestra EPS le cubre todos los servicios de salud a partir del primer día del mes subsiguiente a la fecha de radicación del formulario de afiliación. La EPS de la cual viene trasladado le cubre desde la notificación de traslado hasta el día anterior al inicio de servicios en nuestra EPS. Ej.: Si usted solicita traslado el 15 de Mayo, la EPS de la cual se está trasladando le cubre servicios hasta el 30 de junio. Nosotros le atenderemos desde el 1º de julio (Decreto 1406 de 1999, Artículo 42)
QUE ES EL REGIMEN SUBSIDIADO?
El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.
Quiénes tienen derecho a los Subsidios de Salud del Régimen Subsidiado?
Tienen derecho al Régimen Subsidiado las personas pertenecientes a los niveles 1 y 2 del SISBEN, quienes podrán acceder a través de un subsidio total y las personas del área urbana pertenecientes a los niveles 2 y 3 del SISBEN, quienes podrán acceder a través de un subsidio parcial.
Subsidios Totales: Las personas que acceden al esquema de subsidios totales tendrán derecho a recibir el conjunto básico de servicios de atención en salud establecidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado POS-S.
Subsidios Parciales: Las personas que accedan al esquema de subsidios parciales tendrán derecho a recibir los siguientes beneficios del POS-S: Atención integral de enfermedades de alto costo, atención integral en traumatología y ortopedia, incluida la rehabilitación física necesaria en estos casos, atención integral del embarazo, parto y puerperio, y sus complicaciones, atención integral al menor de un año, los medicamentos que sean formulados como parte de las atenciones señalada anteriormente.
Quiénes NO tienen derecho a los Subsidios de Salud del Régimen Subsidiado?
No tienen derecho al régimen subsidiado las personas que tengan vínculo laboral vigente, o quienes perciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo, quienes estén pensionados, o quienes como beneficiarios de otra persona estén afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a cualquiera de los regímenes de excepción.
Qué entidades realizan el proceso de selección de potenciales afiliados al régimen subsidiado?
Las alcaldías de cada municipio, las Gobernaciones (en el caso de los corregimientos departamentales) y la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá D.C. elaboran las listas de potenciales afiliados al Régimen Subsidiado, clasificados en los niveles 1, 2 y 3 de la encuesta SISBEN, en orden ascendente de menor a mayor puntaje y de la más antigua a la más reciente, con su núcleo familiar cuando haya lugar a ello, así como en los listados censales y se priorizará teniendo en cuenta los siguientes criterios:
Recién nacidos
Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
La población del área rural
Población indígena
Población del área urbana
En cada uno de los grupos de población, descritos en los numerales 3, 4 y 5 anteriores, se priorizarán los potenciales afiliados en el siguiente orden:
Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal.
Niños menores de cinco años.
Población en condición de desplazamiento forzado.
Población con discapacidad identificada mediante encuesta SISBEN.
Mujeres cabeza de familia, según la definición legal.
Población de la tercera edad.
Núcleos familiares de las madres comunitarias.
Desmovilizados.
Los recién nacidos, la población infantil menor de 5 años y los menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF, podrán afiliarse sin su grupo familiar.
Quiénes deben garantizar la prestación de servicios de salud a los afiliados al Régimen Subsidiado?
Las Administradoras de Régimen Subsidiado ARS, debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud, están obligadas a garantizar la prestación de los servicios de salud a que tiene derecho todo afiliado
